EL TRABAJO EXCÉNTRICO | PARTE 2: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN LAS LESIONES DEPORTIVAS
Introducción
En los últimos años, debido a las nuevas evidencias mostradas por algunos autores (Lindstedt et al., 2001; LaStayo et al., 2007; Lindstedt, 2016; Chaconas et al., 2017), se ha extendido el uso del trabajo excéntrico como ejercicio terapéutico. Las menores demandas metabólicas y neurales de este tipo de ejercicio hacen que sea la elección más favorable para ciertos tipos de poblaciones con alguna limitación y/o alteración (Harris-Love et al., 2017). Asimismo, ha mostrado ser beneficioso en la prevención de lesiones en la unión miotendinosa (Jakobsen y Krogsgaard, 2021) y reducir la rigidez muscular asociada a lesiones (Kisilewicz et al., 2020).
La introducción progresiva de trabajo excéntrico dentro de un programa de entrenamiento provoca un mayor aumento de las ganancias en fuerza en personas mayores sin incurrir en un gran daño muscular o alteraciones bioquímicas (LaStayo et al., 2007). Por el contrario, en este tipo de población, el uso de ejercicio excéntrico de alta intensidad en una sola sesión les hace susceptibles de sufrir daño muscular o alterar su recuperación (Lovering y Brooks, 2014; Gluchowski et al., 2015).
Este balance de riesgo y beneficio hace que este tipo de modalidad de trabajo requiera de una planificación bien estructurada y organizada en volumen e intensidad en el entorno terapéutico.
Respuesta Muscular al Ejercicio Excéntrico
Los músculos tienen la capacidad de absorber impactos a través de la acción excéntrica de los músculos antagonistas, así como, actuar de resortes en las acciones excéntricas que van seguidas de una acción concéntrica (LaStayo et al., 2003).
Benford et al., (2021) encontraron importantes diferencias en las características morfológicas y estructurales que pueden ser importantes tanto para la rehabilitación como el rendimiento.Los cambios regionales en la arquitectura muscular pueden influir en la función de los músculos. El aumento en la longitud de los fascículos pueden aumentar la velocidad máxima de acortamiento o un incremento del número de fibras en paralelo puede contribuir a un aumento de la producción de fuerza. Estos factores pueden contribuir en la reducción del riesgo a sufrir lesiones, facilitar su recuperación o mejorar el rendimiento en el deporte. Asimismo, Marušič et al. (2020) demostraron que un protocolo de entrenamiento excéntrico progresivo de isquiotibiales de 6 semanas en la posición de alargamiento del músculo induce cambios estructurales significativos y adaptaciones neuromusculares que son comparables o incluso superiores a los observados con entrenamiento excéntrico en posición de acortamiento.
Respuesta del tendón al ejercicio excéntrico
La literatura refiere un gran número de trabajos con resultados positivos del ejercicio excéntrico para el tratamiento de tendinopatías. Siendo ésta la más común de las lesiones en deportistas.
Los resultados reportados son:
Disminución del dolor y satisfacción entre 60% y 90% de los pacientes y alargamiento de la unión mio-tendinosa (Magnussen et al. 2009).
Disminución de la neo-vascularización en la región, disminuyendo el aumento del flujo sanguíneo, lo que se traduciría en menor degeneración del tendón, facilitando el reforzamiento de la estructura (Öhberg, Lorentzon, Alfredson, 2004b).
Aumento de la síntesis de colágeno tipo I, puede ser beneficioso, porque normalmente en la tendinopatía (Langberg et al. 2007, citado en Wasielewski y Kotsko, 2007), se presenta mayor producción de colágeno tipo III, en las personas sanas, lo que se podría interpretar como una forma de proteger el abuso del tendón al ser fortalecido. (Maffulli,2000, citado en Wasielewski y Kotsko, 2007).
Disminución del grosor del tendón: cuatro investigaciones, donde evaluaron la dimensión transversal del tendón, en pacientes con tendinopatías de la región medial, encontraron: dos estudios prospectivos (Öhberg et al., 2004b; Shalabi et al., 2004), presentaron disminución del grosor del tendón, uno evaluado por medio de ultrasonido y otro por resonancia magnética y los otros dos, un control aleatorizado (Rompe et al., 2007) y otro prospectivo (Gärdin et al., 2010) no encontraron cambios.
El cambio en el grosor del tendón puede ser el resultado de la reducción del contenido de fluido en el tendón o una consecuencia de la curación, mejorada por depósito de colágeno, (Shalabi et al., 2004) o la normalización de las concentraciones de glicosaminoglicanos y también posiblemente permite la normalización de la disposición de fibra, inducidos como una respuesta al entrenamiento excéntrico.
El Complejo Músculo-Tendón
El entrenamiento excéntrico produce cambios en la estructura normal del músculo. Esta estructura se convierte en menos distensible (más rígido) con un aumento de la fuerza necesaria para producir un cambio en su longitud.
Una estructura más rígida podría mejorar la capacidad de la unidad músculo-tendón para absorber energía elástica, lo que mejoraría la resistencia a las perturbaciones u oscilaciones que se producen durante la contracción muscular (LaStayo et al, 2003; Lindstedt et al., 2001).
El músculo se inserta al hueso por medio del tendón, el cual transfiere la fuerza contráctil a la palanca ósea y por el momento de fuerza que se produce, se produce el movimiento articular.
Este complejo músculo – tendón, que interactúa dinámicamente, posee unas propiedades mecánicas de viscoelásticidad que influencian tanto en la transmisión de fuerza, como en el almacenamiento y retorno de energía producidos por la deformación elástica durante diferentes movimientos, como en las respuesta a los reflejos espinales, y en el control de la posición articular y del movimiento preciso (Liebher et al., 2004).
La capacidad para elongarse del tendón es crítica para determinar la potencia de la producción muscular.
Estructura del Tendón
El tendón está formado por el tejido conjuntivo que rodea las fibras y los fascículos musculares, convergen y salen del músculo para convertirse en tendones, de color blanco brillante. Se ha demostrado que son tejidos relativamente distensibles (elásticos) y activos que influyen de manera positiva en la función global de la unidad músculo- tendinosa y en el rendimiento deportivo.
El tendón tiene una estructura jerárquica de unidades múltiples, compuesto por moléculas de colágeno, fibrilla, fibras, haces de fibras y fascículos que se disponen paralelas y perfectamente ordenadas en función de las líneas de aplicación de fuerza al eje longitudinal del tendón.
La fibrilla es la estructura más pequeña del tendón, que consiste en gran medida en barras de moléculas de colágeno dispuestas de extremo a extremo en una región escalonada de la matriz. Las fibras se componen de fibrillas de colágeno; los haces de fibras forman los fascículos. Los tendones están rodeados por una tercera capa de tejido conectivo, que reduce la fricción con el tejido adyacente.
Composición del Tendón
El tendón está formado por:
Sustancias fundamentales: gel salino que otorga propiedades viscoelásticas al tendón, dan la lubricación y el espacio necesario para el deslizamiento y entrecruzamiento de los tejidos. Es el medio para el aporte de nutrientes y gases.
Fibras de colágeno: moléculas, base del tejido conectivo.
Células: Estructuras encargadas de mantener la composición del tendón.
Fibras de elastina: proteína, que representa entre el 2% y el 5% del peso seco del tendón.
Los tendones lo constituyen fibras de colágeno, son ricos en fibras de colágeno tipo I, que constituyen alrededor del 60% al 80% de la masa seca del tendón y el 95% del total de colágeno (Wang, 2006). El 5% restante se compone de fibras de colágeno tipos III y V.
Características del Tendón
La composición anterior, le da al tendón unas características propias:
Resistencia a la tensión, dada por su estructura de colágeno.
Capacidad de estiramiento y extensibilidad: permitida por la estructura molecular de colágeno y elastina.
Adaptabilidad dependiendo de la dirección en que la fuerza es aplicada: en los tendones en que las fuerzas son aplicadas en todas direcciones, los haces de las fibras de colágeno se disponen entrecruzados, por el contrario, en los tendones en que las fuerzas son aplicadas unidireccionalmente, las fibras de colágeno muestran una disposición paralela, en el sentido de aplicación de la fuerza.
Algunos tendones presentan una rotación antes de su inserción, que le da un incremento de su fuerza de tracción, produciendo unas zonas de máxima concentración de estrés (tendón de Aquiles).
Funciones del Tendón
De acuerdo con sus características fisiológicas y mecánicas, se puede definir: la función primaria, como conector del músculo al hueso, le permite transmitir la fuerza contráctil al esqueleto generando el movimiento de la articulación mediante el desarrollo del momento de fuerza resultante.
Los tendones no se comportan como cuerpos rígidos totalmente, gracias a su extensibilidad les permite a los músculos alargarse a velocidades excéntricas inferiores, produciendo una disminución de la tensión muscular, facilitando la absorción de los cambios de longitud, durante los movimientos de alto impacto, gracias a su extensibilidad dependiente del tiempo (comportamiento visco- elástico), le permite transmitir la fuerza produciendo una deformación y con el menor coste energético. Esto tiene implicaciones importantes para el músculo y la función articular, como también para la integridad del mismo tendón.
Biomecánica del Tendón
Durante la contracción los sarcómeros se acortan y los tendones se alargan para absorber la tensión pasiva, aumentando así el rango funcional de la unidad músculo – tendinosa (comportamiento elástico limitado). Debido a su característica de resorte, observada en los ciclos estiramiento-acortamiento del músculo, donde altas fuerzas estiran a los tendones, para luego acortarse (retroceder), aumentando así la longitud de la unidad músculo-tendinosa, permitiendo mantener una velocidad baja en la fibra muscular, proporcionando un potencial alto de tensión muscular, al acompañarse el acortamiento muscular de una liberación de energía de reserva elástica de los tendones.
Por lo tanto, los tendones absorben más energía, pero son menos eficaces en la transferencia de cargas. A altas tensiones, los tendones se vuelven menos deformables con un alto grado de rigidez y son más eficaces en el movimiento de cargas de gran tamaño (Wang, 2006).
El área de sección transversal es importante en la biomecánica del tendón, ya que un tendón con gran área de sección transversal se alarga menos, que un tendón con área de sección transversal más pequeño y con la misma fuerza. De esta manera una carga que induce al incremento del área de sección transversal puede cambiar la mecánica del tendón.
Respuesta Mecánica del Tendón a la Carga
Tras la revisión bibliográfica podemos concluir en:
Que la carga mecánica puede producir cambios en la morfología y por ende cambios bioquímicos del tejido del tendón, que induce a comportamientos adaptados a la tensión de las propiedades mecánicas del tendón
Que los tendones responden hipertrofiándose, tanto por manejo de cargas a largo plazo, como corto plazo, con la diferencia que es mayor el cambio a largo plazo.
El aumento de la rigidez en el tendón se observa generalmente en respuesta a grandes volúmenes de carga, el cual puede depender de la metodología.
La síntesis de colágeno se incrementa constantemente como respuesta de adaptación del tendón a la carga mecánica y posiblemente sea debido a la acción de factores estimulantes de crecimiento de colágeno TGFβ-1 y IGF-I
Ejercicio Excéntrico en la Prevención y Tratamiento de Lesiones y Disfunciones Musculoesqueléticas
Tendinopatías
Clancy (1990) proporcionó la siguiente clasificación en las tendinopatías:
Tendinosis: Degeneración intratendinosa, sin signos clínicos o histológicos de respuesta inflamatoria (envejecimiento, microtraumas, alt. vascular, etc).
Tendinitis (rotura parcial): Degeneración sintomática del tendón con interrupción vascular y respuesta inflamatoria reparadora.
Paratendonitis: Inflamación de la capa más externa del tendón (paratendón) estando éste rodeado de sinovial o no.
Paratendonitis con tendinosis: Paratendonitis asociada a degeneración intratendinosa.
Las tendinopatías más comunes son la aquílea, la rotuliana y la del manguito rotador.
Trabajo excéntrico en tendinopatía Aquílea:
El programa de trabajo excéntrico de Alfredson (Alfredson et al., 1998), comparado con el de Stanish, produjo mayores mejoras en reducción del dolor y la función en las actividades diarias en deportistas profesionales entre 35 y 55 años (Stasinopoulos y Manias, 2013).
La combinación de trabajo excéntrico con estiramiento estático, pueden producir mejores resultados (Stasinopoulos y Manias, 2013).
Los programas de ejercicio supervisados son más efectivos que los programas de ejercicio en casa (Stasinopoulos y Manias, 2013).
Programa de entrenamiento excéntrico de Alfredson para la Tendinopatía Aquílea (Murtaugh y Ihm, 2013; Stasinopoulos y Manias, 2013):
3×15 repeticiones a velocidad lenta, con la rodilla recta (solo fase excéntrica)
3×15 repeticiones a velocidad lenta, con la rodilla flexionada (solo fase excéntrica)
2 veces/día, 7 días/semana.
Durante 12 semanas.
La carga aplicada fue del 100% del peso corporal del sujeto sobre el miembro afectado y se incrementó, añadiendo carga externa (mochila con lastre) cuando el trabajo resultaba fácil.
Se informaba a los pacientes de la posibilidad de aparición de dolor muscular (agujetas) en las primeras 2 semanas de tratamiento.
El dolor tendinoso podría aparecer, pero sin llegar a ser incapacitante.
Trabajo excéntrico en tendinopatía Rotuliana:
Una revisión realizada por Lim y Wong (2018) identificó la evidencia en torno a varias estrategias de ejercicio para el tratamiento de la Tendinopatía Rotuliana. Concluyeron que existe buena evidencia (Grado A) en el uso de trabajo isométrico y excéntrico (Grado B) y, por lo tanto, son modalidades de ejercicio óptimas para su uso en un entorno clínico. Asimismo, sugieren que los ejercicios isométricos parecen ser más efectivos durante las temporadas de competición para producir un alivio del dolor a corto plazo, mientras que los ejercicios excéntricos son más adecuados para el alivio del dolor y la mejora de la función de la rodilla a largo plazo. Algunos trabajos de intervención como el realizado por Purdam et al. (2004) han mostrado buenos resultados con el uso del trabajo excéntrico en tendinopatías rotulianas.
Programa de entrenamiento excéntrico propuesto para la Tendinopatía rotuliana (Purdam et al., 2004):
3×15 repeticiones lentas de sentadilla a una pierna en plataforma declinada de 25 grados (solo fase excéntrica)
2 veces/día, 7 días/semana.
Durante 12 semanas.
La carga aplicada fue del 100% del peso corporal del sujeto sobre el miembro afectado y se incrementó, añadiendo carga externa (mochila con lastre) cuando el trabajo resultaba fácil.
Después de 4 semanas se permitía a los pacientes introducir algo de carrera, ciclismo o natación siempre y cuando no sintieran dolor intenso e incapacitante.
Si a la octava semana se permitía volver de forma gradual a las actividades físicas previas.
Lesiones musculares
Entre las lesiones musculares, destacamos las roturas que pueden ser producidas por mecanismos directos como las contusiones (hachazo) o acción de atrapamiento entre dos jugadores (bocadillo) en las que los daños producidos son provocados por contacto directo con otro jugador (choque) o algún otro objeto. Por otra parte, existen las lesiones producidas por mecanismos indirectos que son causadas por una excesiva fuerza o tensión en el músculo, sobretodo durante la contracción excéntrica, en la que se produce una discontinuidad en la estructura muscular por un mecanismo de tracción de los extremos del músculo, produciendo rotuira por distnesión. Su localización más frecuente es la unión mio-tendinosa y los músculos más susceptibles a sufrirla son los biarticulares (isquiotibiales, cuádriceps, gemelos). Lee et al. (2018) en un estudio prospectivo de 148 jugadores de fútbol profesional determinaron que déficits en la fuerza excéntrica y bajos ratios de fuerza entre isquiosurales y cuádriceps son factores de riesgo de sufrir lesiones. Asimismo, Yeung et al. (2009) mostraron en un estudio prospectivo de 12 meses de duración en 44 deportistas de atletismo que competían en pruebas de menos de 400m en las que prevalecían los sprints o saltos encontraron que un ratio menor a 0,6 entre Isquiosurales y cuádriceps era un factor de riesgo de sufrir lesión. Por el contrario, Seagrave et al. (2014) mostraron efecto preventivo del trabajo excéntrico en jugadores profesionales de béisbol.
En función a su gravedad, las roturas musculares se clasifican en:
Grado I: leve (menor a 15 mm de diámetro)
Grado II: moderada/menos grave (presencia de hemorragia)
Grado III: grave (hemorragia importante)
Ejercicio excéntrico en la prevención y tratamiento de lesiones
Existe mucha heterogeneidad en los programas de intervención con ejercicio excéntrico utilizados en el tratamiento de las lesiones musculares (Isner-Horobeti et al., 2013). Esta falta de consenso hace difícil la elección de un programa específico. Basándonos en los estudios consultados, nuestra propuesta metodológica es la siguiente:
3×10-15 repeticiones lentas del ejercicio o gesto doloroso (solo fase excéntrica)
1-2 veces/día, 4-6 días/semana. (según dolor o molestia)
Durante 8-12 semanas.
Comenzar con la aplicación de una carga soportable, modulada por el dolor (no pasando de más de un 6-7 en una escala EVA), pasando all 100% del peso corporal del sujeto y continuando añadiendo carga externa (mochila con lastre, por ejemplo) cuando el trabajo resulte fácil y el dolor baje del 3-4 en la EVA.
Después de unas 4 semanas introducir algo de carrera, ciclismo o natación siempre y cuando no sintieran dolor intenso e incapacitante.
*NOTA: Este protocolo está basado en nuestra experiencia y no se ha realizado en estudio de investigación controlado y aleatorizado por lo que nuestros resultados no han demostrado evidencia o validez científica.
Conclusiones
Los componentes del músculo, sus propiedades mecánicas, los tipos de contracción y su influencia en la morfología y en la salud de los individuos, es un ámbito de obligado conocimiento para los profesionales de la actividad física y la salud. Un control detallado de estos parámetros nos llevará a realizar correctos diagnósticos y prescripciones acordes a cada necesidad de actividad física, en orden a alcanzar un buen rendimiento deportivo, mejorar el nivel de salud general del individuo o recuperar y readaptar funcionalmente ante algún caso de lesión
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